Inschrijven als patiënt

Schrijft u zich gemakkelijk in als nieuwe patiënt via onze website. Nadat wij uw gegevens ontvangen hebben, zullen wij contact met u opnemen om persoonlijk kennis te maken, u meer informatie te geven en wellicht een afspraak in te plannen voor een eerste consult.

Achternaam*
Initialen*
Voornaam (aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum*
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon huis*
Telefoon werk
Mobiel
E-mail

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee en uw identiteitsbewijs.

Naam verzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
 

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.