Inschrijven

OP HET OGENBLIK HEBBEN WE EEN PATIENTENSTOP VANWEGE PERSONEELSTEKORT,

WEL KUNNEN WE U OP DE WACHTLIJST NOTEREN

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Nadat wij uw gegevens ontvangen hebben, zullen wij contact met u opnemen om persoonlijk kennis te maken, u meer informatie geven over de inschrijfprocedure en wellicht een afspraak in te plannen voor een eerste consult.

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


OP HET OGENBLIK HEBBEN WE EEN PATIENTENSTOP VANWEGE PERSONEELSTEKORT

Maak een afspraak bij tandartspraktijk Verdronkenoord

Als u een behandeling nodig heeft, dan is dat zoals gebruikelijk mogelijk middels een afspraak. Ook kunt u een controle afspraak maken. Voor het maken van een afspraak kunt u contact met ons opnemen.

Afspraak maken